Załącznik nr 1
Warszawa, dnia.............................. 2005 r.
PAŃSTWOWA
KOMISJA WYBORCZA

Potwierdzenie
złożenia dokumentów zgłoszenia do rejestracji kandydata
na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej 
w wyborach zarządzonych na dzień 9 października 2005 r.

1. Państwowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie od pełnomocnika Komitetu Wyborczego dokumentu zgłoszenia kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej i wykazu obywateli, którzy udzielili poparcia kandydatowi na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej - ............................................................ dokonane w dniu .................................
   (imiona  i nazwisko kandydata)
przez ......................................................................................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika, który dokonał zgłoszenia)

2. Pełnomocnik Komitetu Wyborczego Kandydata na Prezydenta RP dokonujący zgłoszenia został poinformowany o:
a) terminie i miejscu rozpoczęcia liczenia podpisów obywateli, którzy udzielili poparcia kandydatowi na Prezydenta RP (sala nr ........., godz. ..............., dnia ................ 2005 r.) oraz o możliwości obecności pełnomocnika lub pisemnie upoważnionych przez niego osób przy liczeniu podpisów wyborców, którzy poparli zgłoszenie kandydata,
b) orientacyjnym terminie posiedzenia Państwowej Komisji Wyborczej (sala nr ........, godz. ............, dnia .............. 2005 r.) dla rozpatrzenia zgłoszenia i rejestracji kandydata oraz o możliwości uczestniczenia pełnomocnika lub pisemnie upoważnionej przez niego osoby w tym posiedzeniu,
c) przeprowadzeniu liczenia podpisów obywateli popierających kandydata oraz rozpatrzeniu zgłoszenia i rejestracji kandydata także w wypadku nieobecności pełnomocnika lub upoważnionej przez niego osoby.
3. Wykaz obywateli popierających kandydata na Prezydenta RP obejmuje według informacji pełnomocnika komitetu wyborczego ........... stron i zawiera ................ podpisów.
4. Państwowa Komisja Wyborcza potwierdza złożenie następujących dokumentów:
a) ...........................................................................................................................................
b) ...........................................................................................................................................
c) ...........................................................................................................................................
d) ...........................................................................................................................................

........................................................						..............................................
(Nazwisko i imię członka Komisji							(podpis)
przyjmującego zgłoszenie)

 (pieczęć Komisji)

Kwituję odbiór potwierdzenia oraz oświadczam, że nie wnoszę uwag ani zastrzeżeń do jego treści.

Pełnomocnik Komitetu Wyborczego
Kandydata na Prezydenta RP

............................................................
(podpis)