Załącznik nr 5
UCHWAŁA
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia .................. 2005 r.

w sprawie odmowy rejestracji
kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
............................................................................
(imiona i nazwisko kandydata)

Na podstawie art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 27 września 1990 r. o wyborze Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2000 r. Nr 47, poz. 544) Państwowa Komisja Wyborcza po rozpatrzeniu zgłoszenia dokonanego w dniu ............................. 2005 r. przez ..................................................................... pełnomocnika Komitetu Wyborczego Kan-
(imiona i nazwisko pełnomocnika
dydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej .............................................................
(imiona i nazwisko)
i stwierdzeniu, iż nie spełnia ono warunków określonych w art. 41 ust. 1 i art. 42 ust. 2 ustawy postanawia:

Odmówić rejestracji kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ......................................................................................................................................... .
(imiona i nazwisko kandydata)

U z a s a d n i e n i e
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Na postanowienie o odmowie rejestracji Komitetu pełnomocnikowi przysługuje prawo wniesienia skargi do Sądu Najwyższego w terminie 2 dni od daty doręczenia uchwały. 

Przewodniczący
Państwowej Komisji Wyborczej
Ferdynand Rymarz						..................................
(podpis)
Zastępcy Przewodniczącego
Państwowej Komisji Wyborczej:
Jan Kacprzak 						...................................
Stanisław Kosmal						..................................

Członkowie Państwowej Komisji Wyborczej:
Stefan Jaworski						..................................
Andrzej Kisielewicz					..................................
Andrzej Mączyński						.....................................
Włodzimierz Ryms						..................................
Stanisław Zabłocki						.....................................
Tadeusz Żyznowski						.....................................